Quando os antipsicóticos controlam o delírio, mas não devolvem a vida: análise de caso sobre o desafio dos sintomas negativos refratários na Esquizofrenia. Descubra como o uso estratégico de altas doses de Canabidiol (1.200 mg/dia) associado à Clozapina rompeu anos de isolamento social e embotamento afetivo, com segurança clínica.
Veja nessa postagem
Apresentação do Caso
Paciente masculino, 42 anos, profissional da área de finanças, com duas especializações acadêmicas. Diagnosticado com esquizofrenia refratária, com comprometimento social e funcional severo, caracterizado por predomínio absoluto de sintomas negativos.
Apresentava alto nível de funcionamento pré-mórbido; no entanto, no momento da avaliação encontrava-se desempregado, socialmente isolado e com incapacidade funcional grave.
A história da doença seguiu um curso relativamente clássico, porém agravado por um evento traumático. Os primeiros sintomas surgiram no final do ensino médio e início da graduação, manifestando-se como ansiedade intensa e angústia persistente. Aos 30 anos, o paciente presenciou dois homicídios no ambiente de trabalho — um deles envolvendo uma pessoa muito próxima — episódio que funcionou como gatilho para um surto psicótico agudo.
Durante a fase ativa da doença, apresentou delírios persecutórios graves, medo intenso de ser assassinado (chegando a recusar alimentação), comportamentos de risco — como pular de um carro em movimento — e pensamentos delirantes contra familiares e autoridades. O quadro exigiu quatro internações psiquiátricas.
Nos 12 anos subsequentes, houve estabilização dos sintomas positivos, porém à custa de um estado crônico dominado por sintomas negativos profundos: isolamento social extremo, confinamento quase absoluto ao quarto, mutismo, embotamento afetivo, ausência de contato visual e interação familiar restrita ao mínimo funcional.
No momento da avaliação inicial, fazia uso de clozapina 75 mg/dia (dose considerada baixa, mantida por resistência familiar) associada a paliperidona de longa ação injetável, com estabilidade dos sintomas positivos, porém sem impacto relevante sobre os sintomas negativos.
Exame Físico e Estado Mental
Ao exame físico geral, chamavam atenção lesões dermatológicas compatíveis com acne e psoríase.
No exame do estado mental, o paciente encontrava-se vigil e orientado, porém com contato interpessoal severamente prejudicado. Evidenciava-se hipomodulação afetiva importante, com expressão facial tensa e empobrecida, além de alogia (pobreza marcante do discurso) e abulia (ausência de iniciativa).
Não havia delírios ou alucinações ativas no momento da avaliação inicial. Apesar disso, o funcionamento global permanecia gravemente comprometido.
Exames Complementares
Os exames laboratoriais revelaram dislipidemia, com elevação do colesterol total. As transaminases hepáticas encontravam-se dentro da normalidade — dado particularmente relevante diante da possibilidade de uso de altas doses de CBD e do contexto de polifarmácia psiquiátrica.
Lista de Problemas Médicos
P1-Esquizofrenia
P2- Sintomas negativos refratários (isolamento social, mutismo, embotamento afetivo)
P3- Dislipidemia
P4- Psoríase
Tratamento com Cannabis Medicinal
Proposta Terapêutica Inicial
Optou-se por uma estratégia terapêutica do tipo add-on, mantendo-se os antipsicóticos previamente em uso. No momento da introdução da cannabis medicinal, o paciente fazia uso de clozapina (75 mg/dia, dose considerada baixa em razão de resistência familiar ao aumento posológico), associada à paliperidona de longa ação injetável.
O produto inicialmente selecionado foi canabidiol (CBD) isolado, com foco em altas doses, evitando-se o THC na fase inicial do tratamento. Essa decisão levou em consideração o histórico de delírios persecutórios graves e o risco teórico de exacerbação psicótica mediada pela ativação de receptores CB1.
Do ponto de vista farmacológico, a literatura sugere que o efeito antipsicótico do CBD é dose-dependente, sendo mais consistentemente observado em faixas a partir de 600 mg/dia, podendo alcançar ou ultrapassar 1000 mg/dia. Assim, a conduta adotada envolveu introdução gradual do CBD, seguida de titulação progressiva até 600 mg a cada 12 horas, totalizando 1200 mg/dia.
Em um segundo momento, avaliou-se de forma criteriosa a adição pontual de um puff inalatório de cannabis medicinal na proporção 1:10 (CBD:THC), com o objetivo de explorar um possível efeito sinérgico e, eventualmente, reduzir a necessidade de doses orais muito elevadas de CBD, especialmente considerando o custo do tratamento.
Acompanhamento e Evolução Clínica
Curto prazo (15–30 dias): Mesmo com 1200 mg/dia de CBD, não houve mudanças abruptas. O paciente permanecia isolado, sem alterações comportamentais evidentes.
Médio prazo (meses seguintes): Surgiram sinais sutis, porém clinicamente relevantes. A mãe relatou que o rosto do paciente parecia “menos tenso”. Gradualmente, ele passou a estabelecer contato visual, algo ausente há anos.
Longo prazo (após 1 ano): Observou-se uma transformação funcional progressiva. O paciente deixou o isolamento absoluto do quarto, passou a frequentar a sala da casa e iniciou pequenos acordos de convivência com a mãe.
Houve melhora da volição e da cognição: retomou a leitura, iniciou a escrita de uma autobiografia e voltou a dialogar com o pai sobre temas de interesse, como exercícios físicos e saúde.
Do ponto de vista de segurança, as transaminases hepáticas permaneceram normais, apesar da alta dose de CBD associada à polifarmácia. A interação CBD–clozapina (via CYP1A2) foi cuidadosamente monitorada, sem evidência de toxicidade.
Esse é um ponto crucial: prescrever canabinoides em altas doses associados a antipsicóticos exige domínio das vias metabólicas hepáticas. O risco não está na molécula, mas na interação não calculada. Para aprofundar esse tema e entender quais interações realmente importam na prática clínica, quais enzimas monitorar e como ajustar a conduta com segurança, acesse agora: https://wecann.academy/cannabis-medicinal-interacoes-medicamentosas/
Ajustes Terapêuticos
Durante o seguimento, foram testadas modificações na farmacoterapia convencional, incluindo a troca de risperidona/paliperidona por lurasidona. No entanto, a melhora sustentada dos sintomas negativos foi atribuída principalmente à manutenção do CBD em altas doses.
Entre a estabilidade e a vida real
Este caso clínico convida o médico a revisitar um dos maiores desafios da psiquiatria contemporânea: o manejo dos sintomas negativos da esquizofrenia, frequentemente encarados como irreversíveis após anos de evolução. Aqui, não se trata de remissão abrupta ou de respostas espetaculares em curto prazo, mas de algo talvez mais relevante na prática clínica — a recuperação gradual da presença, da volição e do vínculo.
Mesmo após mais de uma década de estabilidade dos sintomas positivos sob polifarmácia antipsicótica, o paciente permanecia funcionalmente inerte, confinado a um estado de isolamento profundo. A introdução do CBD em altas doses, de forma cautelosa, monitorada e sustentada ao longo do tempo, não produziu efeitos imediatos, mas abriu espaço para mudanças sutis e progressivas que, somadas, culminaram em uma transformação clínica significativa.
Contato visual, expressão afetiva menos rígida, retorno da leitura, da escrita e do diálogo familiar — sinais muitas vezes subestimados, mas que representam marcos reais de reinserção subjetiva e funcional em pacientes dominados por sintomas negativos. Do ponto de vista de segurança, o seguimento longitudinal demonstrou boa tolerabilidade, mesmo em contexto de polifarmácia, reforçando a importância da monitorização criteriosa e do raciocínio farmacológico individualizado.
Este caso não propõe o CBD como solução única, tampouco substitui o tratamento antipsicótico convencional. Ele sugere, contudo, que talvez estejamos negligenciando estratégias terapêuticas capazes de modular domínios onde os antipsicóticos tradicionais falham, especialmente quando há paciência clínica para respeitar o tempo biológico da resposta.
Quantos pacientes “estáveis” do ponto de vista psicótico permanecem, na prática, social e funcionalmente ausentes?
Estamos realmente tratando a doença — ou apenas silenciando seus sintomas mais ruidosos?
As informações pessoais contidas neste caso clínico foram modificadas para preservar a identidade e a imagem do paciente, mantendo, no entanto, a veracidade e a integridade dos dados clínicos. Este é um relato baseado em um caso real, fundamentado na documentação médica e nas observações clínicas realizadas durante o acompanhamento do paciente. A finalidade é compartilhar o tratamento e as estratégias adotadas em um cenário clínico de relevância, respeitando sempre a confidencialidade e a ética médica.
Quando o protocolo padrão não responde, o raciocínio precisa evoluir
Este caso clínico representa uma realidade cada vez mais frequente na prática: pacientes estabilizados do ponto de vista psicótico, mas funcionalmente refratários — onde os antipsicóticos tradicionais já não entregam ganho cognitivo, social ou motivacional suficiente. Nesses cenários, repetir condutas não é estratégia; é limitação técnica.
A decisão de utilizar CBD em faixa de dose antipsicótica, associado a outras medicações, exige domínio aprofundado de farmacologia, compreensão do sistema endocanabinoide e segurança quanto às interações medicamentosas. Não se trata de substituir protocolos consagrados, mas de expandir o arsenal terapêutico com base científica.
É exatamente esse nível de raciocínio clínico — estruturado, fisiopatológico e estrategicamente aplicado — que fundamenta a Certificação Internacional em Medicina Endocanabinoide da WeCann.
Um programa desenvolvido para médicos que desejam:
- Dominar a farmacologia avançada dos fitocanabinoides
- Conduzir titulação segura em pacientes complexos
- Estruturar estratégias de associação e desprescrição
- Aplicar protocolos baseados em evidência para quadros refratários
- Integrar o sistema endocanabinoide à prática clínica com rigor científico
Se você atende casos desafiadores, reconhece os limites da abordagem convencional isolada e entende que a medicina exige atualização constante, a Certificação é o próximo passo lógico na sua evolução profissional.
A pergunta não é se seus pacientes perguntarão sobre cannabis. A pergunta é se você estará tecnicamente preparado para responder com segurança.
AVANCE PARA O PRÓXIMO NÍVEL NA SUA PRÁTICA CLÍNICA — CONHEÇA A CERTIFICAÇÃO DA WECANN
