Caso Clínico: Cuidados paliativos na terceira idade

Identificação

Paciente do sexo masculino, 82 anos de idade.

Apresentação do caso clínico

Trata-se de um paciente do sexo masculino, de 82 anos, que vive em uma casa de apoio. Seu histórico clínico é marcado por um Acidente Vascular Cerebral (AVC) hemorrágico sofrido na juventude, aos 30 anos, cujas sequelas persistem até hoje. A queixa principal que motivou a avaliação foi a dor crônica intensa, uma condição que afeta significativamente sua qualidade de vida.

O paciente apresenta uma hemiparesia braquiocrural esquerda, resultando em imobilidade e dependência total para as atividades diárias. Ele é predominantemente acamado e dependente de uma cadeira de rodas para se deslocar, o que gerou o desenvolvimento de úlceras de pressão (UPP) em diferentes estágios. Para o manejo de seu quadro urológico (bexiga neurogênica), ele faz uso contínuo de sonda vesical.

Seu estado geral é complexo e debilitado, caracterizado por polifarmácia devido às múltiplas comorbidades, desnutrição severa com inapetência e sarcopenia avançada, ou seja, a perda extrema de massa muscular. A dor, aliada à imobilidade e a esse estado de fragilidade, contribui para um humor visivelmente afetado, manifestado com importante irritabilidade. Além disso, o paciente sofre de epilepsia secundária e anemia de doenças crônicas, complicando ainda mais seu quadro.

Histórico e antecedentes pessoais

O paciente apresenta um quadro de saúde complexo, com múltiplas comorbidades crônicas que incluem Hipertensão Arterial (HAS), Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e Diabetes Mellitus (DM) não insulino-dependente. Além disso, sofre de infecções do trato urinário (ITU) de repetição e dor crônica, a principal queixa que levou à avaliação.

Seus hábitos de vida são significativamente limitados pela sua condição, resultando em atividade física e social reduzidas.

Exame físico

O paciente encontra-se em estado geral regular (REG), com fácies de dor e eupneico. Os sinais vitais estão estáveis e dentro dos limites da normalidade.

• Pele: Presença de úlceras de pressão (UPP) em regiões de proeminência óssea, como as áreas sacral e calcânea, que evidenciam imobilidade prolongada. 
• Respiratório (AR): Tórax simétrico, com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular bilateralmente audível, sem ruídos adventícios.
• Cardiovascular (ACV): Bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Pulsos periféricos presentes e simétricos.
• Abdominal (ABD): Abdômen plano, flácido, indolor à palpação. Ruídos hidroaéreos presentes, sem massas ou visceromegalias.
• Extremidades (EXT): Membros superiores e inferiores simétricos, sem edemas ou cianose. A sarcopenia é acentuada, e a hemiparesia braquiocrural esquerda limita severamente a mobilidade.
• Geniturinário: O paciente faz uso de sonda vesical de demora para manejo urinário, o que também requer atenção especial à higiene e cuidados para evitar infecções.
• Neurológico : O exame não detalha déficits neurológicos agudos ou reflexos alterados, mas o quadro clínico é compatível com as sequelas do AVC.

A imobilidade crônica é um achado central no exame, refletindo-se nas úlceras de pressão e na necessidade de suporte para as atividades diárias. O quadro é agravado pela inapetência e desnutrição severa, que contribuem para a fragilidade geral do paciente.

Diagnóstico (Lista de problemas)

• P1: Dor crônica severa.
• P2: Sequelas do AVC.
• P3: Imobilidade.
• P4: ITU de repetição.
• P5: Úlceras de pressão.
• P6: Polifarmácia.
• P7: Desnutrição severa e sarcopenia.
• P8: Epilepsia secundária ao AVC.
• P9: HAS.
• P10: HPB.
• P11: DM.
• P12: Anemia.
• P13: Humor e sono comprometidos.
• P14: Inapetência e constipação.

Tratamento com Cannabis

O tratamento com cannabis foi iniciado com o objetivo de abordar as múltiplas queixas do paciente, em especial a dor crônica. Na avaliação inicial, o paciente apresentava dor de intensidade EVA 6, humor enojado, sono interrompido, apetite reduzido e constipação intestinal.

Proposta Terapêutica Inicial (Março/2023)

A abordagem farmacológica inicial consistiu na introdução de um óleo de cannabis via oral e tópica. Foi prescrito um quimiotipo Tipo I (com alto teor de THC), utilizando um produto Full Spectrum na concentração de 10 mg/ml (0,5 mg por gota). A posologia inicial foi de 1 mg de THC por dia (duas gotas). Como parte da abordagem não-farmacológica, foram incluídos curativos tópicos com cannabis para as úlceras de pressão e suplementação dietária para combater a desnutrição.

Acompanhamento e Evolução do Tratamento

O tratamento foi ajustado e monitorado em intervalos regulares, observando a resposta clínica do paciente.

Ajustes e Evolução (Maio/2023)

Devido à resposta parcial, a dose foi aumentada para 3 mg de THC por dia (seis gotas). Nesta reavaliação, a dor do paciente havia melhorado discretamente, de EVA 6 para EVA 5. O humor se mostrou mais relaxado, embora o sono e a constipação ainda fossem problemas. Foi notado o agravante de infecções do trato urinário (ITU) de repetição.

Ajustes e Evolução (Junho/2023)

Com a melhora progressiva, a dose foi novamente ajustada para 5 mg de THC por dia (dez gotas). Os resultados foram notáveis: a dor caiu para EVA 3, o humor do paciente tornou-se mais alegre, e ele relatou uma melhora significativa no sono. O apetite melhorou drasticamente, e a constipação apresentou menor severidade. Adicionalmente, houve um grande avanço na cicatrização das úlceras de pressão com o uso tópico do óleo de cannabis.

Ajustes e Evolução (Julho/2023)

Diante do bom progresso, a estratégia terapêutica evoluiu para um quimiotipo Tipo II, buscando um balanço entre os canabinoides. A posologia foi modificada para 4 mg de THC e 4 mg de CBD por dia (dez gotas). 

Nessa fase, o paciente manteve um excelente controle da dor (EVA 3), permaneceu com o humor elevado e alegre, e o sono continuou a melhorar significativamente. O apetite e a regularidade intestinal também se mantiveram estáveis.

Um dos resultados mais importantes desse ajuste foi a desprescrição de medicamentos. Com a eficácia do tratamento com cannabis, foi possível descontinuar a morfina e a pregabalina, usadas anteriormente para a dor e o humor, e reduzir a dependência de outras medicações, diminuindo a polifarmácia e a carga medicamentosa diária do paciente.

Conclusão 

Embora, infelizmente, o paciente tenha vindo a óbito pouco tempo depois do último ajuste, o caso clínico demonstra o papel crucial da cannabis medicinal em cuidados paliativos. Nos seus últimos meses de vida, ele obteve uma melhora significativa da qualidade, o que evidencia o sucesso da intervenção terapêutica.

A progressiva titulação de dose de THC, seguida pela inclusão do CBD, mostrou-se eficaz em tratar de forma integrada uma série de sintomas complexos. A redução da dor (de EVA 6 para 3), a melhora expressiva do humor e do apetite, e a recuperação da qualidade do sono permitiram que o paciente vivenciasse seus dias com mais dignidade e bem-estar.

Um dos marcos mais importantes foi a desprescrição de medicamentos, que permitiu reduzir a polifarmácia e seus potenciais efeitos adversos. Este caso reforça a importância de considerar a cannabis como uma opção segura e eficaz para o manejo de sintomas em pacientes idosos com quadros complexos, onde a redução da carga medicamentosa e a melhora da qualidade de vida se tornam objetivos primários do tratamento.

As informações pessoais contidas neste caso clínico foram modificadas para preservar a identidade e a imagem do paciente, mantendo, no entanto, a veracidade e a integridade dos dados clínicos. Este é um relato baseado em um caso real, fundamentado na documentação médica e nas observações clínicas realizadas durante o acompanhamento do paciente. A finalidade é compartilhar o tratamento e as estratégias adotadas em um cenário clínico de relevância, respeitando sempre a confidencialidade e a ética médica.

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