Caso clínico: Fibromialgia e uso de cannabis medicinal (refratariedade ao tratamento)

Identificação

Paciente do sexo feminino, 54 anos de idade. Aposentada

Apresentação do caso clínico

A paciente, uma mulher de 54 anos, procura atendimento com uma queixa principal de dor crônica e generalizada, um quadro que a acompanha há cerca de 15 anos. Diagnosticada com fibromialgia, ela relata uma dor que impacta severamente todas as áreas de sua vida.

A dor é descrita como difusa e com características multifacetadas. Ela se manifesta como uma sensação de queimação profunda nos músculos do pescoço e ombros, pontadas agudas nos cotovelos e quadris, e uma dor constante e dolorosa na região lombar e joelhos. A dor é particularmente intensa nas primeiras horas da manhã, acompanhada de uma rigidez que dificulta os primeiros movimentos. Qualquer atividade física, por mais leve que seja, como levantar-se de uma cadeira ou caminhar por curtas distâncias, intensifica a dor e a exaustão.

Além da dor física, a paciente lida com uma fadiga avassaladora que não é aliviada pelo descanso. Seu sono é fragmentado e não restaurador, com despertares frequentes que a deixam mais exausta do que antes. Emocionalmente, a paciente descreve uma profunda tristeza e desânimo, sentindo-se presa em um ciclo de dor e exaustão que a levou a uma sensação de desesperança e perda de controle sobre sua própria vida.

Antecedentes pessoais e hábitos de vida

A paciente apresenta um histórico de tratamentos prévios extenso e, em grande parte, ineficaz. Ela fez uso de uma variedade de medicamentos, incluindo analgésicos convencionais (paracetamol e AINEs), opioides (Tramadol) e neuromoduladores (gabapentina, pregabalina, duloxetina e antidepressivos tricíclicos – TCA).

Atualmente faz uso contínuo de duloxetina 60 mg ao dia e pregabalina 150 mg, dois comprimidos à noite, para o manejo da dor. Além disso, relata o uso de dipirona 1000 mg de 6 em 6 horas em casos de dor. Quando a dor se intensifica, ela recorre ao Tramadol 50 mg, de 6 em 6 horas, associado à dipirona.

Apesar das múltiplas tentativas, nenhum desses medicamentos proporcionou um alívio sustentado da dor ou dos outros sintomas. Além disso, os tratamentos foram limitados por efeitos colaterais significativos, como sedação e confusão mental, que dificultavam a rotina diária da paciente. Terapias complementares, como a acupuntura e o mindfulness, foram tentadas, oferecendo apenas alívio temporário e não duradouro.

O histórico familiar da paciente é negativo para doenças autoimunes ou quadros de dor crônica. Seus hábitos de vida são saudáveis, pois ela não fuma nem consome bebidas alcoólicas. No entanto, o isolamento social, agravado pela dor e pela dificuldade de manter uma rotina, é um fator que contribui para seu estado emocional de tristeza e desesperança.

Exame Físico

• • Estado Geral: Bom estado geral (BEG), eupneica e normocorada.
  • Sinais Vitais (SSVV): Pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e temperatura axilar (Tax) estáveis e dentro da normalidade.
  • Pele: Íntegra, sem lesões.
  • Cabeça e Pescoço: Crânio normocéfalo. Pescoço simétrico, sem adenomegalias ou tireoide aumentada.
  • Aparelho Respiratório (AR): Tórax simétrico, expansibilidade pulmonar preservada (EPP), murmúrio vesicular bilateralmente audível, sem ruídos adventícios (RA).
  • Aparelho Cardiovascular (ACV): Bulhas rítmicas, normofonéticas (BNF), em 2 tempos, sem sopros. Pulsos periféricos presentes e simétricos.
  • Abdômen (ABD): Plano, flácido, indolor à palpação. Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, sem massas ou visceromegalia (VMG).
  • Extremidades (EXT): Membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) simétricos, sem edemas, cianose ou varizes.

• Musculoesquelético: A palpação de pontos-gatilho e a avaliação de tecidos moles revelam sensibilidade intensa e difusa em todas as regiões do corpo, especialmente nos músculos do pescoço, trapézio, tórax e lombar. Mobilidade articular preservada, porém com limitação funcional devido à dor. Força muscular globalmente reduzida (grau 3/5), mais evidente em extremidades superiores.

• Sistema Neurológico (SN): Sem déficits neurológicos evidentes. Reflexos e sensibilidade preservados. Marcha normal.

Lista de problemas

• P1. Dor Crônica Generalizada – (Fibromialgia): 
• P2. Insônia 
• P3. Humor deprimido

Tratamento com Cannabis

A decisão de iniciar o tratamento com cannabis medicinal foi tomada em virtude da refratariedade da paciente aos medicamentos convencionais e da busca por uma alternativa terapêutica que oferecesse uma melhora significativa em sua qualidade de vida.

Proposta Terapêutica Inicial

Abordagem Farmacológica

O tratamento farmacológico foi iniciado com um óleo de espectro completo, escolhido por conter uma variedade de canabinoides e terpenos, com potencial para reforçar os efeitos terapêuticos. O perfil de terpenos foi priorizado, com a presença de Mirceno e Beta-Cariofileno, conhecidos por suas propriedades anti-inflamatórias, analgésicas e sedativas, ideais para o quadro de fibromialgia e insônia.

O plano posológico foi estruturado em duas opções, baseadas na necessidade e resposta da paciente:

Opção 1 (Dominante em CBD):

• Início: A paciente foi orientada a começar com uma dose baixa, aumentando gradualmente até atingir entre 50 a 200 mg de CBD por dia.
• Posologia: A dose total diária foi dividida em 1 a 2 administrações, sendo a maior parte concentrada no período noturno para potencializar a melhora do sono.

Opção 2 (Balanceado em THC:CBD):

• Início: Uma alternativa foi proposta para uso diurno, utilizando um óleo com concentração de THC:CBD de 10mg:25mg por ml (0.31mg:0.78mg por gota).
• Posologia: A dose inicial sugerida foi de 8 gotas, 2 a 3 vezes ao dia, ajustáveis conforme a resposta clínica e a tolerância individual.

O acompanhamento foi agendado semanalmente no primeiro mês para monitorar de perto a resposta da paciente e ajustar as doses de forma segura e eficaz.

Abordagem Não-Farmacológica

Embora o foco principal do tratamento tenha sido a cannabis, a paciente foi incentivada a continuar com a terapia de mindfulness, vista como um complemento importante no manejo da dor e do estresse. A prática regular de exercícios leves, como alongamentos e caminhadas, também foi sugerida para melhorar a funcionalidade física.

Evolução do Tratamento

A paciente optou por iniciar com a Opção 1 (CBD dominante). Nas primeiras duas semanas, ela relatou uma melhora notável na qualidade do sono, conseguindo adormecer mais rápido e com menos interrupções. A dor, inicialmente, mostrou um alívio discreto, mas a paciente percebeu um relaxamento muscular geral.

Após o ajuste da dose para 200 mg/dia, na terceira semana, a paciente começou a relatar uma redução significativa na intensidade da dor, com a pontuação na VAS caindo de 8 para 5. Essa melhora permitiu um aumento gradual em sua atividade física, elevando a distância de caminhada para entre 4.000 e 6.000 passos diários. A melhora dos sintomas físicos e a sensação de controle sobre a dor também resultaram em uma diminuição da tristeza, restaurando a motivação para retomar atividades e interagir socialmente.

O sucesso inicial do tratamento com cannabis abriu caminho para o próximo objetivo: a redução gradual do uso de Tramadol, que será monitorada de perto nas próximas etapas.

Conclusão

O caso desta paciente ilustra o potencial da cannabis medicinal como uma ferramenta terapêutica segura e potencialmente eficaz, especialmente em quadros de dor crônica refratários a tratamentos convencionais, como a fibromialgia. Embora a paciente ainda esteja nas fases iniciais do tratamento com canabinoides, a evolução já é notavelmente positiva. A redução da dor, a melhora substancial na qualidade do sono e a diminuição da fadiga são indicativos de que a terapia está agindo sobre os principais sintomas que impactavam sua qualidade de vida.

O sucesso alcançado em um período tão curto reforça a importância de um acompanhamento e monitoramento cuidadosos. A observação atenta da resposta da paciente e os ajustes de dose foram cruciais para alcançar a dose terapêutica ideal de CBD, resultando na melhora dos sintomas. O desfecho inicial positivo abre um caminho promissor para o objetivo final de reduzir o uso de derivados opioides, um marco significativo que pode restaurar a autonomia e a qualidade de vida da paciente a longo prazo. Este caso ressalta que, para pacientes que não encontram alívio em abordagens tradicionais, a cannabis medicinal pode ser uma opção viável e transformadora.

As informações pessoais contidas neste caso clínico foram modificadas para preservar a identidade e a imagem do paciente, mantendo, no entanto, a veracidade e a integridade dos dados clínicos. Este é um relato baseado em um caso real, fundamentado na documentação médica e nas observações clínicas realizadas durante o acompanhamento do paciente. A finalidade é compartilhar o tratamento e as estratégias adotadas em um cenário clínico de relevância, respeitando sempre a confidencialidade e a ética médica.

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