Caso clínico – Hérnia de disco cervical com dor neuropática

Identificação

Paciente JCC, 39 anos, sexo masculino.

Apresentação do Caso Clínico

O paciente JCC, um atleta profissional de MMA de 39 anos, procurou atendimento médico relatando dor cervical persistente e dor neuropática no membro superior esquerdo, com duração superior a seis meses. Ele é reconhecido internacionalmente em sua modalidade, mas vem enfrentando dificuldades devido ao agravamento dos sintomas. Durante a avaliação clínica, o paciente indicou que a dor variava entre 5 a 6 na Escala Visual Analógica (EVA), e que a intensidade piorava significativamente durante os treinos e com a realização de determinados exercícios.

JCC possui uma carreira atlética marcada por múltiplas lesões traumáticas ao longo dos anos, o que, segundo ele, contribui para a evolução dos sintomas. Nos últimos meses, notou piora da dor, fadiga e dificuldade de recuperação pós-treino, prejudicando seu desempenho atlético. Ele relatou que, apesar de realizar fisioterapia regularmente, com um fisioterapeuta integrado à equipe de MMA, o tratamento atual tem proporcionado apenas alívio parcial. O paciente faz uso recorrente de ciclobenzaprina (10 mg) para relaxamento muscular, nimesulida (200 mg) como automedicação frequente e tramadol de liberação rápida (50 mg) ocasionalmente para alívio da dor. Embora o tramadol proporcione algum alívio, a dor persiste, especialmente durante os treinos intensos. Refere não estar satisfeito com os resultados obtidos.

Além das queixas físicas, JCC também relatou um quadro de humor deprimido, dificuldades para iniciar o sono e aumento do apetite. A comorbidade psiquiátrica de ansiedade e insônia tem sido negligenciada pelo paciente, possivelmente devido ao foco em sua atividade profissional e ao desconhecimento sobre como esses problemas podem impactar sua recuperação. 

Histórico Familiar e Hábitos de Vida

Não foram encontradas informações relevantes sobre o histórico familiar que pudessem contribuir para o quadro clínico atual. O paciente não faz uso de substâncias ilícitas, nega o tabagismo e tem consumo social de álcool. Ele pratica atividade física de alta intensidade de forma regular, o que é comum para um atleta de alto nível como ele.

Exame Físico

Durante o exame físico, JCC não apresentou sinais de paresia, atrofia muscular ou alterações nos reflexos. A ausência de sinais de mielopatia foi notada, mas o teste de Spurling revelou-se positivo à esquerda, indicando leve piora dos sintomas radiculares quando foi aplicada pressão axial sobre a cabeça do paciente, o que reforçou a suspeita de compressão radicular cervical. O paciente também relatou sintomas típicos de dor neuropática, como parestesias, hipoestesia, sensação de queimação e choques ocasionais no membro superior esquerdo, especialmente em C6.

A utilização do questionário DN4 (para rastreio de dor neuropática) também corroborou a presença de dor neuropática, com o paciente pontuando 5 pontos, indicando a necessidade de um manejo mais específico para os sintomas neuropáticos.

DN4

Teste de Spurling 

O Teste de Spurling é um exame físico utilizado para avaliar a presença de compressão radicular cervical, como em casos de hérnia de disco ou espondilose cervical. O paciente é posicionado sentado, e o examinador inclina a cabeça lateralmente para o lado dos sintomas, aplicando uma pressão axial sobre o topo da cabeça. O teste é considerado positivo se reproduzir ou intensificar os sintomas do paciente, como dor irradiada no braço, parestesias ou sensação de queimação. Um resultado positivo sugere compressão ou irritação da raiz nervosa cervical, auxiliando na identificação do nível de comprometimento e no direcionamento para exames complementares, como a ressonância magnética, para confirmação do diagnóstico.

Exames Complementares

Foi realizada uma ressonância magnética (RM) cervical, que confirmou o diagnóstico clínico. A imagem revelou uma hérnia de disco cervical póstero-lateral esquerda entre as vértebras C5-C6, com edema radicular em C6, comprimindo a raiz nervosa, o que explicaria os sintomas neurológicos descritos pelo paciente, como dor irradiada, parestesias e sensação de queimação.

Diagnóstico

Hérnia de disco cervical com compressão da raiz nervosa C6, confirmada por RM e exame clínico.

Tratamento com Cannabis

Como não havia sinais de alarme neurológico e o paciente se negava a se submeter a procedimento cirúrgico, foi iniciado um tratamento conservador com medicamentos para dor, mas que não obteve os resultados desejados, apresentando sintomas persistentes de dor e outros desconfortos. O médico, reconhecendo que a terapia convencional não estava oferecendo um alívio adequado, decidiu complementar o tratamento com uma abordagem alternativa: o uso de canabidiol isolado (CBD), visando potencializar os efeitos analgésicos e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Proposta Terapêutica Inicial

O plano terapêutico foi delineado com o objetivo de controlar a dor, melhorar a recuperação e reduzir a ansiedade do paciente. A introdução do CBD como terapêutica adjuvante foi uma estratégia fundamentada em seu potencial analgésico e anti-inflamatório, especialmente para pacientes com dor crônica refratária. A seguir, estão descritas as intervenções farmacológicas e não farmacológicas propostas:

Abordagem Farmacológica

1. Dexametasona 4 mg
   A dexametasona, um corticosteroide com ação anti-inflamatória, foi prescrita para o controle da inflamação e alívio sintomático imediato. O paciente deveria tomar 4 mg por via oral, todos os dias pela manhã. Esta medicação seria descontinuada gradualmente, conforme a resposta do paciente ao tratamento, para minimizar efeitos adversos a longo prazo. 
2. Tramadol de liberação lenta 50 mg
   O tramadol, um analgésico opioide de ação central, foi indicado em esquema de liberação prolongada para controle da dor moderada a severa. O paciente deveria tomar 50 mg três vezes ao dia (manhã, tarde e noite). O objetivo era proporcionar alívio contínuo da dor, com menor risco de picos de dor durante o dia. 
3. Pregabalina 50 mg
   A pregabalina foi introduzida para o controle de sintomas neuropáticos associados à dor crônica. Inicialmente, o paciente deveria tomar 50 mg apenas à noite durante os primeiros três dias. Caso fosse bem tolerada, a dose seria aumentada para 100 mg à noite e 50 mg pela manhã. O ajuste da dose foi pautado na tolerabilidade e na resposta clínica do paciente. 
4. Canabidiol isolado 200 mg/ml (CBD)
   Como o paciente em questão é um atleta profissional, foi orientado o canabidiol isolado (sem THC), com uma concentração de 200 mg/ml (equivalente a 5 mg por gota), foi introduzido como parte do regime terapêutico. A prescrição inicial foi de 3 gotas (15 mg) duas vezes ao dia, uma após o café da manhã e outra após o jantar. A dose seria ajustada a cada três dias, aumentando 15 mg por dose até que o paciente relatasse alívio significativo. Esse ajuste gradual tinha como objetivo minimizar efeitos colaterais e monitorar a resposta clínica, com o objetivo de atingir uma dose de 60 mg/dia (12 gotas, duas vezes ao dia). 

Abordagem Não-Farmacológica

Além da intervenção medicamentosa, o médico recomendou a inclusão de terapias não-farmacológicas para otimizar o tratamento. O paciente foi orientado a realizar alongamentos diários e a incluir acupuntura nas terapias físicas, como uma estratégia adicional para o manejo da dor e a melhoria do bem-estar geral.

Acompanhamento e Ajustes

Após quatro semanas de tratamento, o paciente apresentou os seguintes resultados:

• Redução significativa da dor: A intensidade da dor, medida pela escala EVA, diminuiu de 5-6 para 1-2, especialmente após o aumento da dose de CBD para 60 mg/dia.
• Sensações sensoriais persistentes: Embora o paciente relatasse alterações sensoriais como parestesia, ele não considerava esses efeitos relevantes.
• Intolerância à pregabalina: O paciente não tolerou bem a pregabalina devido a sonolência matinal, o que levou à suspensão dessa medicação.
• Ajuste no tramadol: O paciente reduziu o uso de tramadol por conta própria para duas vezes ao dia, o que foi aceito por seu médico assistente, considerando a redução na intensidade da dor e a eficácia do CBD.
• Melhoria no desempenho físico: O paciente relatou menos dor e melhor recuperação durante os treinos físicos.
• Redução da ansiedade e melhora do sono: O paciente notou uma diminuição significativa da ansiedade, bem como uma melhora na qualidade do sono.
• Efeitos colaterais: O paciente relatou aumento de apetite e anorgasmia.

Ajustes no Tratamento

Na consulta de acompanhamento, o médico fez ajustes no tratamento, conforme segue:

• Descontinuação da dexametasona: A dexametasona foi suspensa gradualmente ao longo de 7 dias, com o objetivo de reduzir os efeitos adversos a longo prazo e prevenir a dependência de corticosteroides.
• Uso do tramadol de liberação rápida: O paciente foi orientado a usar tramadol de liberação rápida, mas apenas quando necessário, para o controle pontual da dor.
• Manutenção do CBD: O uso de CBD foi mantido devido à resposta positiva do paciente, especialmente no que diz respeito à redução da dor e à melhora no bem-estar geral.
• Acompanhamento contínuo: O paciente foi instruído a retornar para acompanhamento médico em 4 semanas.

Evolução do Tratamento

Na segunda avaliação, após duas semanas de ajustes, o paciente apresentou melhora sustentada nos sintomas, com redução da parestesia e retorno do apetite e da função sexual ao normal. Ele continuava a progredir no treinamento, com uma nova luta agendada. Sua saúde mental e física estavam em bom estado, o que levou o médico a recomendar a manutenção do CBD e reavaliações periódicas a cada 60 dias.

Seis semanas depois, o paciente relatou que os sintomas continuavam a melhorar e não havia mais queixas de parestesia. Ele continuou a utilizar o CBD isolado, mantendo-se ativo e em boa saúde, com o tratamento evoluindo de forma positiva até sua aposentadoria. O uso de CBD isolado foi mantido como pilar principal do tratamento, com um acompanhamento contínuo a cada 60 dias.

Conclusão

Este caso clínico ilustra a integração bem-sucedida do canabidiol isolado como terapia adjuvante em pacientes com dor crônica refratária, demonstrando a eficácia dessa abordagem alternativa, especialmente quando as terapias convencionais não são suficientemente eficazes. O ajuste gradual da dose de CBD e o monitoramento dos efeitos adversos permitiram uma melhora significativa no quadro clínico do paciente, com uma gestão mais eficiente da dor e uma melhora geral em seu bem-estar.

As informações pessoais contidas neste caso clínico foram modificadas para preservar a identidade e a imagem do paciente, mantendo, no entanto, a veracidade e a integridade dos dados clínicos. Este é um relato baseado em um caso real, com base na documentação médica e nas observações clínicas realizadas durante o acompanhamento do paciente. A finalidade é compartilhar o tratamento e as estratégias adotadas em um cenário clínico de relevância, respeitando sempre a confidencialidade e a ética médica.

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