Identificação
Paciente 64 anos, sexo feminino. Queixa Principal: “Quero usar medicações mais leves para ansiedade e depressão.”
Apresentação do Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 64 anos, professora universitária aposentada, comparece à consulta com o objetivo de buscar uma abordagem terapêutica alternativa, especificamente o uso de cannabis medicinal, para tratar um quadro complexo de ansiedade, depressão e insônia crônica.
Sua insatisfação com o tratamento farmacológico convencional decorre de efeitos adversos clinicamente relevantes. Ela refere sensação de “cabeça leve” com o uso de escitalopram, uma queixa que compromete sua rotina diária. A insônia, por sua vez, é uma comorbidade de longa data, caracterizada por dificuldade em iniciar o sono e múltiplos despertares, que a paciente atribui a um intenso fluxo de pensamentos ao deitar. Notavelmente, as tentativas de manejo com hipnóticos e sedativos tradicionais, como clonzepam e quetiapina, resultaram em sonolência diurna residual, um efeito colateral inaceitável para sua qualidade de vida.
A paciente já fez uso de diversas medicações, sendo o escitalopram o que proporcionou o melhor controle, embora insuficiente. O uso esporádico de clonazepam 0,25 mg sublingual para crises de ansiedade reforça a necessidade de uma intervenção mais eficaz.
Seus objetivos terapêuticos com o uso da cannabis medicinal são claros e pragmáticos: melhora global da qualidade de vida, com foco prioritário no manejo da insônia e da ansiedade.
Antecedentes pessoais
A paciente apresenta um quadro de multimorbidade com histórico de:
- Hipotireoidismo: Diagnosticado aos 38 anos, em tratamento com levotiroxina.
- Fibromialgia: Diagnóstico em revisão pela paciente, com histórico de uso de pregabalina.
- Osteoporose: Em tratamento com alendronato.
- Histórico Cardiovascular: Forame Oval Patente (FOP) submetido a tamponamento há 4 anos, com uso de AAS para prevenção secundária.
- Histórico Cirúrgico: Apendicectomia em 2020 e cirurgia bariátrica (sem detalhes da técnica).
- Deficiências Nutricionais: Necessidade de suplementação regular de Ferro (Noripurum) e Vitamina B12 (Citoneurin), indicando possíveis déficits crônicos.
Em relação aos hábitos de vida, a paciente nega tabagismo e o uso de outras drogas recreacionais. O consumo de álcool é evitado devido à alta sensibilidade, que causa tontura. Ela mantém uma rotina de atividade física, praticando funcional duas vezes por semana. Sua única experiência com cannabis foi de uso recreativo, inalado, que a deixou “risonha”. Atualmente, ela reside com o marido e dois netos.
Diante de um quadro tão diversificado e de uma paciente com histórico de alta sensibilidade aos medicamentos, não seria o momento de repensarmos a nossa própria abordagem, indo além da simples prescrição e focando na integração completa do paciente?
Exame Físico
Geral
Estado Geral: Consciente, orientada no tempo e espaço, bom estado geral. Eutrófica, hidratada e corada. Ausência de sinais de desconforto respiratório ou dor aguda.
Sinais Vitais: Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura corporal dentro dos parâmetros de normalidade.
Pele e Fâneros: Pele seca, mas sem lesões ou descamação. Presença de edema discreto em membros inferiores, sem sinais de TVP. Palidez discreta de mucosas +/4+.
Cabeça e Pescoço: Palpação de tireoide sem nódulos ou bócio, consistência normal.
AR: Murmúrio vesicular presente e simétrico em ambos os hemitórax, sem ruídos adventícios.
ACV: Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
Osteomioarticular: Postura e marcha normais, sem claudicação ou deformidades articulares aparentes. Ausência de edema ou calor em articulações. Dor à palpação de alguns dos pontos-gatilho (coluna cervical, trapézio, cotovelos e joelhos).Articulações com amplitude de movimento completa e indolor, sem crepitação.
Abdômen: Plano, flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas ou visceromegalias. Cicatrização adequada das incisões cirúrgicas (apendicectomia e cirurgia bariátrica).
Sistema Nervoso: Alerta, com pensamento e linguagem fluentes. Força muscular 5/5 em todos os membros. Reflexos tendinosos profundos normais. Sensibilidade tátil, dolorosa e vibratória preservada em membros superiores e inferiores.
Estado Mental
Atenção: A atenção da paciente está preservada. Ela se mantém focada durante a entrevista, embora possa se distrair brevemente quando aborda tópicos que geram preocupação.
Sensopercepção: Não foram detectadas alterações sensoperceptivas, como alucinações auditivas ou visuais.
Memória: Preservada. A paciente consegue evocar eventos recentes e remotos de sua vida com detalhes e coerência.
Orientação: Preservada, tanto autopsiquicamente (em relação a si mesma) quanto alopsiquicamente (em relação ao tempo e espaço).
Consciência: Límpida. A paciente está lúcida, acordada e com plena percepção de si mesma e do ambiente.
Pensamento:
- Curso: O curso do pensamento é ágil e coeso, sem evidência de lentificação (bradipsiquia).
- Conteúdo: O conteúdo é dominado por preocupações e ruminações, principalmente sobre a qualidade de seu sono e a insatisfação com os tratamentos anteriores. Não há sinais de desesperança profunda ou ideação suicida.
Linguagem: O discurso é fluente e coerente, com volume e velocidade normais. O vocabulário é amplo, compatível com sua formação universitária.
Inteligência: O nível de inteligência se demonstra compatível com seu grau de escolaridade e histórico profissional.
Afeto:
- Humor: Relatado como ansioso e levemente triste.
- Afeto: Modulado, e congruente com o conteúdo da fala. A expressão emocional é um tanto contida, mas não restrita.
Conduta: O ritmo psicomotor é normal. O contato visual é adequado e o comportamento geral é cooperativo.
Lista de problemas
- P1 – Transtorno de Ansiedade
- P2 – Depressão Leve
- P3 – Insônia Crônica
- P4 – Fibromialgia
- P5 – Intolerância a medicações psicotrópicas
- P6 – Hipotireoidismo
- P7 – Osteoporose
- P8 – Histórico de Cirurgia Bariátrica
Tratamento com Cannabis
Proposta Terapêutica Inicial
A abordagem terapêutica para esta paciente deve ser cuidadosamente individualizada, considerando sua alta sensibilidade a efeitos sedativos e a multimorbidade. O objetivo é introduzir os canabinoides de forma gradual, priorizando a melhora da qualidade de vida sem comprometer suas atividades diárias.
Abordagem Farmacológica
A proposta inicial é o uso de um óleo com predominância de CBD, em uma formulação com proporção de 20:1 CBD:THC. A dose inicial será de 2 a 3 gotas, de 2 a 3 vezes ao dia (um total aproximado de 22mg CBD/dia e 0,9mg THC/dia). A titulação da dose será feita de forma lenta e segura, com aumento de 1 a 2 gotas a cada 3 a 7 dias, conforme a resposta clínica e a tolerância da paciente.
A justificativa para essa escolha é a ação ansiolítica e antidepressiva do CBD, que, quando utilizado durante o dia, pode modular o humor e a ansiedade, contribuindo indiretamente para a melhora do padrão de sono noturno. A baixa concentração de THC minimiza o risco de sedação excessiva ou tontura. Caso a insônia persista, uma alternativa é a adição de um óleo com teor mais elevado de THC à noite, em doses ultra baixas, uma estratégia opcional à formulação 2:1 CBD:CBN, que poderia não trazer os resultados esperados na melhora da qualidade do sono.
Abordagem Não-Farmacológica e Suplementação
É fundamental que o tratamento farmacológico seja acompanhado de intervenções não-farmacológicas. A paciente será orientada a reforçar as medidas de higiene do sono, além de ser incentivada a manter a regularidade dos horários de refeição e a rotina de exercícios físicos para otimizar o ritmo circadiano. A suplementação com Ômega-3 será recomendada para modular o sistema endocanabinoide e potencializar os efeitos terapêuticos.
Acompanhamento e Ajustes
O acompanhamento será semanal no primeiro mês para monitorar os efeitos e a tolerância. Após esse período, o acompanhamento pode se tornar quinzenal ou mensal. O foco da avaliação será:
- Redução da ansiedade diurna e da frequência de uso do clonazepam.
- Qualidade do sono (tempo para adormecer, número de despertares).
- Efeitos adversos, como sonolência, tontura ou alteração do apetite.
- Disposição e humor geral.
Ajustes no Tratamento
- Insônia Persistente: Se a insônia noturna não melhorar com a titulação do óleo diurno, considerar a adição de um óleo rico em THC em doses noturnas muito baixas.
- Ajuste de Dose: A dose de CBD pode ser ajustada para cima ou para baixo com base na resposta da paciente.
- Redução de Medicações Tradicionais: A redução gradual e supervisionada do escitalopram, pregabalina e quetiapina pode ser considerada após a estabilização do quadro com a cannabis medicinal.
Conclusão
O caso da paciente ilustra a complexidade do manejo de multimorbidades, onde o tratamento de uma condição pode ter efeitos negativos em outra. A ineficácia e os efeitos adversos das terapias tradicionais abriram uma janela para a cannabis medicinal como uma alternativa promissora. A proposta terapêutica, baseada na introdução gradual de um óleo com predominância de CBD, reflete uma abordagem cautelosa e centrada na segurança da paciente.
O sucesso deste plano dependerá não apenas da titulação farmacológica, mas da integração de estratégias não-farmacológicas, como a higiene do sono e a suplementação. O acompanhamento rigoroso permitirá ajustes precisos e a potencial redução das medicações tradicionais, com o objetivo final de proporcionar à paciente uma melhor qualidade de vida, controlando seus sintomas de forma mais eficaz e com menos efeitos colaterais. O desafio reside em equilibrar o alívio dos sintomas com a prevenção de efeitos adversos, validando a cannabis como uma ferramenta terapêutica valiosa em casos de alta sensibilidade e multimorbidade.
As informações pessoais contidas neste caso clínico foram modificadas para preservar a identidade e a imagem do paciente, mantendo, no entanto, a veracidade e a integridade dos dados clínicos. Este é um relato baseado em um caso real, fundamentado na documentação médica e nas observações clínicas realizadas durante o acompanhamento do paciente. A finalidade é compartilhar o tratamento e as estratégias adotadas em um cenário clínico de relevância, respeitando sempre a confidencialidade e a ética médica.
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