Apresentação de caso clínico com manejo multimodal da endometriose refratária à supressão hormonal em paciente de 44 anos. O relato detalha a modulação do Sistema Endocanabinoide e o uso estratégico da via de administração vaginal, demonstrando como a abordagem superou a falha terapêutica convencional, controlando a dor pélvica profunda e apresentando excelente resultado na dispareunia.
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Apresentação do Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 44 anos, acompanhada em contexto ambulatorial, com diagnóstico prévio de endometriose estabelecido em 2010.
A paciente procurou atendimento relatando dor pélvica crônica de longa data, associada a dispareunia intensa, irritabilidade marcada, ansiedade significativa e insônia persistente. O quadro apresentava impacto relevante na funcionalidade global, com prejuízo da vida conjugal, redução da produtividade profissional e piora progressiva da qualidade de vida.
Apesar de já ter passado por diferentes estratégias terapêuticas ao longo de mais de uma década de doença, o controle sintomático permanecia insatisfatório, especialmente no que se refere à dor pélvica profunda e à dispareunia — sintomas frequentemente subestimados, mas altamente incapacitantes na prática clínica.
A paciente apresentava obesidade, padrão alimentar inadequado e baixa adesão prévia à prática de atividade física. Referia também baixa libido, atribuída tanto à dor quanto ao sofrimento emocional crônico.
Do ponto de vista terapêutico, destacam-se:
- Uso prévio de leuprorrelina (Lupron®) por 6 meses, com indução de menopausa química e efeitos colaterais severos, levando à interrupção do tratamento.
- Tentativa subsequente de progesterona transdérmica em creme, sem resposta clínica significativa.
- Avaliação hormonal demonstrando domínio estrogênico, corroborando o cenário inflamatório persistente.
Até que ponto insistir exclusivamente na supressão hormonal atende à complexidade fisiopatológica da endometriose?
Lista de Problemas
P1- Endometriose
P2- Ansiedade
P3- Insônia
P4- Obesidade
P5- Libido baixo
P6- Falha/intolerância a terapias hormonais prévias
Proposta Terapêutica Inicial
A estratégia terapêutica adotada neste caso foi concebida de forma multimodal, partindo do pressuposto de que a endometriose, especialmente em quadros refratários e de longa evolução, demanda intervenções que atuem simultaneamente nos eixos hormonal, inflamatório, neuroendócrino e comportamental. Assim, optou-se por combinar ajustes farmacológicos convencionais, intervenções em estilo de vida e uma prescrição canabinoide cuidadosamente estruturada e escalonada.
Inicialmente, realizou-se a substituição da progesterona tópica por progesterona oral micronizada, administrada à noite, com dose inicial de 100 mg e titulação progressiva até 200 mg. Esse ajuste promoveu uma melhora perceptível do sono e do humor nas primeiras semanas, sugerindo impacto positivo sobre o domínio estrogênico previamente documentado.
No entanto, apesar desse benefício inicial, a dor pélvica profunda e a dispareunia permaneceram como sintomas limitantes, evidenciando que a modulação hormonal isolada não era suficiente para controlar a complexidade do quadro clínico.
Tratamento com cannabis
Diante deste cenário, optou-se pela introdução da terapêutica com cannabis medicinal, não como intervenção adjuvante pontual, mas como eixo central da estratégia de manejo. A prescrição foi conduzida de forma progressiva e individualizada, utilizando diferentes vias de administração e formulações de espectro completo, com o objetivo de explorar o efeito entourage e respeitar a farmacocinética específica de cada apresentação. Afinal, na prática clínica, a pergunta raramente se limita a “qual canabinoide utilizar”, mas envolve decisões mais refinadas sobre qual via, qual dose e em que momento do tratamento.
A primeira formulação introduzida foi uma formulação sublingual rica em CBD (quimiotipo III), em extrato Full Spectrum, com a finalidade de promover modulação basal da inflamação, reduzir a ansiedade e melhorar o tônus endocanabinoide sistêmico. A posologia foi titulada de forma gradual até atingir 10 mg diários, correspondentes a 10 gotas.
- Essa etapa resultou em melhora leve da dor e ganho mais consistente no humor e na qualidade do sono, com excelente tolerabilidade e ausência de eventos adversos relevantes. Ainda assim, o impacto sobre a dor pélvica profunda mostrou-se limitado, sinalizando a necessidade de intensificação terapêutica.
Acompanhamentos e ajustes
Com a persistência de episódios de dor aguda, associou-se uma estratégia de analgesia de resgate por meio da vaporização de flor seca rica em THC (quimiotipo I). A escolha da via inalatória baseou-se na rapidez de início de ação e na possibilidade de titulação precisa pelo próprio paciente. Em fase inicial, a paciente realizou de três a quatro inalações diárias. Após estabilização do quadro, o uso passou a ser sob demanda, com duas a três inalações, uma a duas vezes por semana, correspondendo a aproximadamente 9 mg de THC por episódio.
- A resposta clínica foi marcada por alívio rápido da dor, melhora significativa do humor e redução da hipervigilância frequentemente associada à dor crônica.
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Para os períodos noturnos, sobretudo em dias de exacerbação dolorosa, foi introduzido um produto oral comestível rico em THC, com o objetivo de induzir e manter o sono, explorando a farmacocinética mais prolongada dessa via de administração.
- Essa estratégia contribuiu para a redução de despertares noturnos relacionados à dor e para a consolidação do sono reparador, aspecto central na modulação inflamatória e na recuperação funcional.
Apesar dos avanços obtidos com essas intervenções, a dor pélvica profunda e a dispareunia persistiam como desafios clínicos relevantes. Foi nesse momento que se introduziu o recurso que redefiniu a evolução do caso: o supositório vaginal balanceado em THC e CBD. Utilizado em dose de 5 a 10 mg, conforme a intensidade da dor, e administrado preferencialmente à noite, esse método permitiu uma ação local intensa associada à absorção sistêmica eficaz, favorecida pela alta vascularização e permeabilidade da mucosa vaginal.
- Diferentemente da via retal, cuja absorção de THC é limitada, a via vaginal mostrou-se particularmente eficaz neste contexto, proporcionando alívio expressivo da dor pélvica e melhora significativa da dispareunia.
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Evolução do tratamento
A resposta clínica após a introdução dessa via foi clara e sustentada, configurando um verdadeiro ponto de inflexão no tratamento. A paciente relatou maior conforto funcional, redução consistente da dor e retomada progressiva da vida conjugal — um desfecho frequentemente negligenciado, mas de enorme relevância clínica.
Com a consolidação do protocolo terapêutico, observou-se retorno às atividades laborais, retomada regular de exercícios físicos e perda ponderal de 11 kg nos primeiros seis meses, além de melhora expressiva do sono, do humor e da qualidade de vida global. Esses resultados reforçam a hipótese inicial de que a disfunção do sistema endocanabinoide desempenhava papel central na fisiopatologia do caso.
Racional Clínico e Fisiopatológico
A condução deste caso partiu do entendimento de que a endometriose não se limita apenas a implantes ectópicos de tecido endometrial, mas representa uma doença inflamatória sistêmica, com envolvimento imunológico, neuroinflamatório e nociceptivo.
Essa perspectiva explica porque a paciente se enquadra de forma consistente na teoria da Deficiência Clínica do Sistema Endocanabinoide (CED), na qual condições como endometriose cursam com:
- Redução do tônus endocanabinoide
- Hiperalgesia persistente
- Desregulação imunológica
- Amplificação da dor central e periférica
O objetivo terapêutico, portanto, foi além da analgesia pontual: buscou-se modular o SEC de forma sustentada, restaurando a homeostase inflamatória, neuroendócrina e emocional.
A teoria da Deficiência Clínica do Sistema Endocanabinoide (CED) não é apenas uma hipótese, pode ser a chave fisiopatológica para entender casos de dor refratária e inflamação crônica. Essa fundamentação teórica, é importante para respaldar a conduta frente ao manejo de diversas patologias. Ela é abordada em mais detalhes no Tratado de Medicina Endocanabinoide. Tenha acesso à base científica que transforma a prescrição em medicina de precisão.Adquira a obra de referência.
Conclusão
Este caso clínico ilustra, de forma concreta, que persistir exclusivamente na supressão hormonal não responde à complexidade fisiopatológica da endometriose. A melhora sustentada só foi possível quando o manejo passou a considerar a doença como um processo inflamatório sistêmico, com envolvimento neuroimune e disfunção do Sistema Endocanabinoide — exigindo estratégias individualizadas, domínio farmacológico e compreensão dos limites terapêuticos.
Essa mudança de abordagem não acontece de forma intuitiva. Ela exige formação específica, leitura crítica da literatura e segurança para conduzir casos fora dos algoritmos tradicionais, sem abrir mão da medicina baseada em evidências. Se você lida com pacientes refratários, recebe questionamentos sobre cannabis medicinal no consultório ou percebe que o Sistema Endocanabinoide nunca foi adequadamente abordado na sua formação, existe hoje um espaço estruturado para esse aprofundamento.
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As informações pessoais contidas neste caso clínico foram modificadas para preservar a identidade e a imagem do paciente, mantendo, no entanto, a veracidade e a integridade dos dados clínicos. Este é um relato baseado em um caso real, fundamentado na documentação médica e nas observações clínicas realizadas durante o acompanhamento do paciente. A finalidade é compartilhar o tratamento e as estratégias adotadas em um cenário clínico de relevância, respeitando sempre a confidencialidade e a ética médica.