Identificação
Paciente do sexo masculino, 78 anos, tabagista há aproximadamente 60 anos, portador de tromboangeíte obliterante com histórico de amputação prévia de dois dedos da mão direita.
Apresentação do caso clínico
O paciente foi encaminhado pela cirurgiã vascular, que o acompanhava devido a quadro avançado de isquemia crítica em membro inferior esquerdo. Havia indicação de amputação transfemoral devido à dor lancinante e ao comprometimento vascular irreversível. Apresentava-se em sofrimento intenso, referindo dor contínua, em queimação, de difícil controle mesmo com o uso de analgésicos potentes.
O paciente fazia uso de morfina a cada três horas, além de outros analgésicos de suporte, e encontrava-se anticoagulado com varfarina. Foi encaminhado “como uma última tentativa terapêutica”, com objetivo de controle da dor antes da amputação definitiva.
Histórico familiar e hábitos de vida
Tabagista de longa data, consumo estimado em mais de 40 maços/ano. Nega etilismo atual. Sem histórico familiar de doenças autoimunes, porém com antecedentes familiares de doenças vasculares periféricas.
Estilo de vida predominantemente sedentário, residindo com a esposa e uma filha, que atua como principal cuidadora.
Exame Físico
- Estado Geral: Regular estado geral (REG), consciente e orientado, com fácies de dor, eupneico e normocorado.
- Sinais Vitais (SSVV): Pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e temperatura axilar (Tax) estáveis e dentro da normalidade.
- Aparelho Respiratório (AR): Tórax simétrico, expansibilidade pulmonar preservada (EPP), murmúrio vesicular bilateralmente audível, sem ruídos adventícios (RA).
- Aparelho Cardiovascular (ACV): Bulhas rítmicas, normofonéticas (BNF), em 2 tempos, sem sopros. Pulsos periféricos presentes e simétricos.
- Abdômen (ABD): Plano, flácido, indolor à palpação. Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, sem massas ou visceromegalia (VMG).
- Extremidades (EXT): Membro inferior esquerdo apresentava palidez cutânea, ausência de pulsos distais, presença de lesão trófica em dorso de pé esquerdo com áreas de necrose seca. Havia redução da sensibilidade distal e dor exacerbada ao toque leve.
Lista de problemas
P1 – Tromboangite Obliterante
P2 – Dor Crônica Intensa/Severa (de difícil controle)
P3 – Tabagismo de longa data
Tratamento com Cannabis
Proposta terapêutica inicial
Dadas as condições hepáticas discretamente alteradas e a anticoagulação em curso, optou-se por iniciar tratamento com CBD isolado (160,32 mg/ml), seguindo um protocolo de incremento rápido da dose a cada dois dias, com monitorização clínica e laboratorial.
Abordagem farmacológica
O paciente iniciou o tratamento com CBD isolado (160,32 mg/ml) em dose baixa, administrada via oral três vezes ao dia. O protocolo adotado consistiu em titulação rápida, com aumento da dose a cada dois dias, duplicando a quantidade administrada em cada tomada até alcançar analgesia satisfatória, sempre sob monitoramento clínico diário e avaliação laboratorial. Durante essa fase inicial, a dor foi avaliada usando escala visual analógica (EVA) e o paciente foi monitorado quanto a sinais vitais e possíveis efeitos adversos.
Abordagem não-farmacológica
- Orientação quanto à higiene do membro, fisioterapia adaptativa e exercícios de mobilização para prevenção de complicações pós-amputação.
- Suporte psicológico e acompanhamento familiar, com educação sobre uso seguro de canabinoides e monitoramento de efeitos adversos.
Acompanhamento e Ajustes
Após sete dias de titulação, o paciente relatou redução significativa da dor, com melhora da mobilidade e do sono, permitindo a redução da morfina para três vezes ao dia, seguida de suspensão completa do opioide.
Em seguida, foi adotado um esquema de manutenção com CBD associado a CBG, em dose total de aproximadamente 1ml/dia (aproximadamente 140mg CBD/dia + 60mg CBG/dia), o produto era CBD:CBG 15000:5000 (139.08mg/ml CBD + 61.16 mg/ml CBG) utilizado em três administrações diárias, garantindo analgesia contínua. O monitoramento semanal incluiu avaliação da dor, função hepática e possíveis efeitos adversos, permitindo ajustes finos da dose conforme a necessidade.
Nos meses seguintes, após a amputação do membro, o paciente manteve o uso do CBD + CBG em manutenção diária, permanecendo sem dor significativa e sem necessidade de outros analgésicos.
Recentemente, surgiu a dor do “membro fantasma”, motivando a consideração da adição de THC com objetivo de modular a percepção central da dor, baseada na experiência clínica prévia com pacientes em situações semelhantes. O tratamento demonstrou, até o momento, alta eficácia analgésica, melhora na qualidade de vida e segurança laboratorial, com normalização das enzimas hepáticas previamente elevadas.
Conclusão
O uso de canabinoides no manejo da dor crônica refratária neste paciente com tromboangeíte obliterante demonstrou resultados clínicos significativos e duradouros. Com a introdução do CBD em titulação rápida, associado posteriormente ao CBG em esquema de manutenção, o paciente apresentou controle total da dor, permitindo a suspensão completa da morfina. Essa estratégia não apenas promoveu alívio sintomático intenso, mas também contribuiu para a normalização das enzimas hepáticas, previamente elevadas devido ao uso crônico de opioides.
Além do controle da dor, observou-se melhora substancial na qualidade de vida, com maior mobilidade, sono mais reparador e bem-estar geral, beneficiando tanto o paciente quanto sua família. Até o momento, nenhum efeito adverso significativo foi identificado, exceto discreta sonolência durante a fase inicial de titulação do CBD, sem necessidade de interrupção do tratamento.
Diante do surgimento recente da dor fantasma, considera-se a adição de THC como estratégia complementar, visando a modulação central da percepção dolorosa e a manutenção de analgesia sustentada. Este caso evidencia o potencial terapêutico da cannabis medicinal como ferramenta eficaz no manejo de dores crônicas severas e refratárias, especialmente em situações complexas, oferecendo alternativas viáveis quando terapias convencionais se mostram insuficientes.
As informações pessoais contidas neste caso clínico foram modificadas para preservar a identidade e a imagem do paciente, mantendo, no entanto, a veracidade e a integridade dos dados clínicos. Este é um relato baseado em um caso real, fundamentado na documentação médica e nas observações clínicas realizadas durante o acompanhamento do paciente. A finalidade é compartilhar o tratamento e as estratégias adotadas em um cenário clínico de relevância, respeitando sempre a confidencialidade e a ética médica.
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Casos como o apresentado — dor isquêmica intensa, refratária a opioides, em um paciente com tromboangeíte obliterante e múltiplas comorbidades — evidenciam um cenário cada vez mais frequente na prática médica: limitações das terapias analgésicas convencionais e a necessidade de abordagens inovadoras, seguras e individualizadas.
O manejo clínico com canabinoides exige muito mais do que boa intenção. Requer domínio das bases farmacológicas do sistema endocanabinoide, compreensão das interações medicamentosas, critérios claros de titulação, monitorização e segurança, além da capacidade de integrar essas terapias a contextos complexos, como anticoagulação, disfunção hepática e dor neuropática severa.
A cannabis medicinal não é apenas uma alternativa terapêutica — ela representa uma mudança de paradigma no cuidado do paciente com dor crônica e refratária, permitindo reduzir a dependência de opioides, melhorar qualidade de vida e ampliar o arsenal clínico do médico diante de situações limite, como as que antecedem amputações ou envolvem dor fantasma.
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